様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

あつまネット利用申込書

　厚真町長　　　　様

　あつまネットを利用したいので、厚真町地域情報通信施設の設置及び管理に関する条例第6条第1項の規定に基づき、次のとおり申し込みます。

記
1　利用するサービス
該当欄に○を記入	サービスの種類	備考	
　	一般利用(FWA及びFTTH)	一般家庭向けサービスで法人は利用できません。	
　	法人利用(FWA)	利用者が法人となる場合	
　	法人利用(FTTH)	利用者が法人となる場合	
　	その他(臨時、特殊な利用形態)	　	

2　利用者
氏名	(ふりがな)

※法人の方は法人名、代表者名	印	
		　	
住所	〒　　　―	
使用料請求先	固定電話料金と併せて請求	電話番号　　0145―　　　―

電話所有者　氏名：	
	固定電話がない場合	請求書送付先
　　住所：
　　氏名：	
連絡先
(工事日程などの連絡先)	自宅・携帯・勤務先・その他
(　　　　　　　　　　　　)
電話番号：
氏名：