様式第4号(第2条関係)

年　　月　　日　　

あつまネット解約届

　　厚真町長　　　　様

　厚真町地域情報通信施設の設置及び管理に関する条例第6条第4項の規定に基づき、あつまネットの利用を解約したいので届出ます。

記

1　サービスの種類	　	
2　利用者住所氏名	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
3　解約予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
4　注意事項	解約にあたっての注意事項
①使用料に未納又は滞納がある場合、解約の日までに納付してください。
②利用者宅に設置した受信アンテナ、ケーブル、光電変換装置、屋内ユニット等は町に返還していただきます。
③解約工事負担金及び解約手数料は、返還工事が終了後に納付していただきます。