様式第1号(第5条関係)
厚真町総合ケアセンター使用許可申請書
　	申請第　　　　　号	

年　　月　　日　　

　厚真町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先　TEL(　　　　) 　　―　　　　　　　　　　　　

　厚真町総合ケアセンターを使用したいので、次のとおり申請します。	
使用目的	　	使用予定人数	人	
		使用料等の徴収	有・無	
使用責任者	　　　　　　　　TEL(　　)　―	営利目的	有・無	
使用備品	机　　脚／イス　　脚／その他(　　　　)	冷房使用	有・無	
使用施設	使用日時	使用料	割増使用料	
健康増進室	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
介護学習室	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
調理実習室	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
共用部分	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
　	使用部分等	(　　　　　　　　m2)			
プール、機能訓練室	□小中学生□高齢者□その他(　　回)	円	円	
　	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
　	月　日(　)　　時　　分～　　時　　分	円	円	
小計	円	円	
合計	円	
　＊太線の中のみ記入願います。