各種申請書ダウンロード

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利用者用

• 様式第01号（介保取得・喪失・異動届出書）

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届出書（様式第2号）

• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届出書（様式第2号）

• 介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者の被保険者証交付申請用）（様式第3号）

• 介護保険被保険者証交付申請書（2号被保険者の被保険者証交付申請用）（様式第3号）

• 介護保険被保険者証等再交付申請書（様式第4号）

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• 要介護認定申請書（様式第5号）

• 要介護認定申請書（様式第5号）

• 要介護認定区分変更申請書（様式第11号）

• 要介護認定区分変更申請書（様式第11号）

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（様式第17号）

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書（様式第17号）

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（様式第17号）

• 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書（様式第17号）

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(様式第24号)

• 介護保険負担限度額認定申請書・同意書(様式第24号)

• 介護保険負担限度額認定申請（収入等申告書）

• 介護保険負担限度額認定申請（収入等申告書）

ケアマネージャー・事業者用

• 介護保険他市町村住所地特例者連絡票

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• 要介護認定資料閲覧等申出書

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• 介護保険　主治医意見書作成料請求書（単独）

• 介護保険　主治医意見書作成料請求書（単独）

住宅改修

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払い方式）（様式第5号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書（受領委任払い方式）（様式第5号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い方式）（様式第31号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い方式）（様式第31号）

• 住宅改修理由書（別紙2）

• 住宅改修理由書（別紙2）

福祉用具購入

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い方式）（様式第5号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い方式）（様式第5号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い方式）（様式第30号）

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い方式）（様式第30号）

• 福祉用具購入に関する意見書

• 福祉用具購入に関する意見書

介護職員処遇改善計画・介護職員等特定処遇改善計画書

• 別紙1
• 様式2 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書
• 様式3_実績入力用
• 様式4特別な事業に係る届出書

問い合わせ

住民課　福祉グループ
(総合ケアセンターゆくり内)
電話：0145-26-7872
開庁時間：8時30分～17時30分(土曜・日曜・祝日および12月31日～1月5日は除く)

(2025(令和7)年7月23日　更新)